Médecin conventionné de secteur 1 ou de secteur 2 : quelles sont les différences ?

REMBOURSEMENTS DE MUTUELLE MFCF

Un médecin peut être conventionné ou non-conventionné. Selon le secteur 1 ou le secteur 2, les tarifs et les remboursements dont vous bénéficiez sont différents. Avant de prendre rendez-vous chez un professionnel de santé, assurez-vous que ce dernier soit conventionné pour éviter les frais supplémentaires.

Qu’est-ce qu’un médecin conventionné ?

Un médecin conventionné est un professionnel de santé qui adhère à la convention médicale et applique les tarifs fixés par la Sécurité sociale. Ces tarifs permettent d’établir les prises en charge de la Sécurité sociale en fonction des actes médicaux.

  • Médecin de secteur 1 : applique les tarifs fixés par la Sécurité sociale. Pas de surprise, ce médecin ne pratique pas de dépassements d’honoraires, à part si la consultation s’est déroulée en dehors des horaires habituelles ou à domicile. 
  • Médecin de secteur 2 : les tarifs sont fixés par le médecin et les dépassements d’honoraires sont appliqués. Par ailleurs pour limiter les dépassements de frais, tournez-vous vers un médecin ayant adhéré à l’Optam (Option pratique tarifaire maîtrisée). Ce dernier s’engage à encadrer les dépassements d’honoraires, il obtient un allégement de ses charges et son patient bénéficie d’une meilleure prise en charge.

Quels sont les tarifs et les bases de remboursement ?

  • Médecin de secteur 1  : la convention nationale fixe le prix de base d’une consultation à 25€. Et la Sécurité sociale vous rembourse 70% de vos frais, soit 16,50€ en déduisant le forfait de 1€.

Cette participation forfaitaire est à votre charge à chaque consultation / acte médical, dans la limite de 50€ / an et par personne.

  • Médecin de secteur 2 adhérent à l’Optam : si vous consultez un médecin de secteur 2, vous êtes remboursés sur la même base des tarifs applicables aux médecins de secteur 1.

Si la consultation est supérieure à 25€, vous serez toujours remboursé sur la base de 25€, soit 16,50€, une fois la participation forfaitaire de 1€ déduite.

  • Médecin de secteur 2 non adhérent : le médecin qui n’a pas adhéré à l’Optam fixe librement ses tarifs et ses dépassements d’honoraires restant à la charge du patient. Ainsi, l’Assurance maladie remboursera 70% du tarif de base de la Sécurité Sociale fixé à 23€.

Si la consultation est supérieure à 25€, la base de remboursement restera à 23€, que vous ayez payé la consultation 25€, 30€ ou 50€. Vous serez donc remboursé de 15,10€, une fois le forfait de 1€ déduit.

Dans le cas où votre médecin généraliste n’adhère à aucune convention et détermine ses tarifs librement, vous serez remboursé sur la base d’un tarif dit « d’autorité » : 0,61€ pour une consultation de médecine générale et 1,22€ chez un spécialiste.

Pour vous assurer du secteur de votre professionnel de santé, rendez-vous sur l’annuaire santé Ameli.

A noter : Les professionnels de santé sont dans l’obligation d’afficher dans leur salle d’attente, les tarifs de consultation, le montant des dépassements d’honoraires ainsi que les conditions de prise en charge par l’Assurance maladie.

Ce qu’il faut retenir

  • Le remboursement de vos soins sera identique quel que soit le prix de la consultation et le secteur de votre médecin.

 

  • Les médecins de secteur 1 n’appliquent pas de dépassement d’honoraires. Par conséquent, les dépassements facturés par les médecins de secteur 2 ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale.
  • Si vous consultez un médecin de secteur 2, les restes à charge seront plus élevés car les dépassements d’honoraires sont facturés.

 

  • Certains médecins ne sont pas conventionnés, ils appartiennent au secteur 3. Dans ce cas, le remboursement de vos soins est souvent inférieur à 1€.

Pour les médicaments, pas d’inquiétude. Qu’ils soient prescrits par un médecin de secteur 1 ou 2, ces derniers bénéficient du même taux de remboursement.

Vous avez des questions ? N’hésitez pas à contacter nos conseillers MFCF.