Couverture santé de Base (Non responsable)

Conditions applicables du 1er janvier 2020 au 31 décembre 2020 

Prestations Santé y compris la part versée par l’Assurance Maladie
HONORAIRES MEDICAUX HORS HOSPITALISATION
 Désignation des prestations Base (non responsable)

 

Documents à fournir à la Mfcf en absence de tiers payant ALMERYS(par courrier ou par mail(mfcf@mutuelle-cheminots.fr))

 SOINS COURANT
 HONORAIRES MÉDICAUX
Consultations et visite de généralistes Optam 100% de la BR Décompte CPAM ou CPRP(4)
Non-Optam 100% de la BR
Consultations et visites de spécialistes Optam 100% de la BR Décompte CPAM ou CPRP(4)
 Non-Optam 100% de la BR
HONORAIRES PARAMÉDICAUX (exclusivement sur prescription médicale)

Actes des infirmiers

Actes des Masseurs Kinésithérapeutes

Actes des orthophonistes et des orthoptistes

Actes des pédicures

Actes de sage-femme, Soins infirmiers sage-femme

 

100% de la BR Décompte CPAM ou CPRP(4)
ACTES D’IMAGERIE (radiologie, échographie…)
Echographie, imagerie diagnostique Optam 100% de la BR Décompte CPAM ou CPRP(4)
Non-Optam 100% de la BR

 

DENTAIRES(7)

 IMPORTANT : Les dépenses dentaires (hors ticket modérateur des actes dentaires, hors prophylaxie bucco-dentaire et hors orthodontie concernant les enfants) et hors soins et prothèses 100% Santé) sont plafonnées, en année civile, au montant ci-contre :

1 500 €

Soins et prothèses  » 100 % Santé »

180 % de la BR  par dent dans la limite des HLF

Soins dentaires et actes dentaires, Prothèses dentaires fixes et amovibles, Actes divers de prothèses dentaires, Prophylaxie bucco-dentaire

180 % de la BR par dent

Orthodontie dento-faciale concernant les enfants

160 % de la BR par semestre

SAGES FEMMES

100 % de la BR

ACTES DES BIOLOGISTES (exclusivement sur prescription médicale)

100 % de la BR

AUXILIAIRES MEDICAUX (exclusivement sur prescription médicale)

100 % de la BR

PHARMACIE (exclusivement sur prescription médicale)

Médicaments irremplaçables, Médicaments à vignette blanche Médicaments à vignette bleue, Médicaments à vignette orange (1)

100 % de la BR
Les médicaments à vignettes orange ne sont pas remboursés pour les bénéficiaires de la SS

Fournitures pour soins à domicile

100 % de la BR

Vaccins contre la grippe (2)

100 % de la BR

OPTIQUE (exclusivement sur prescription médicale)

 

 Désignation des prestations Base (non responsable)

 

Documents à fournir à la Mfcf en absence de tiers payant ALMERYS(par courrier ou par mail(mfcf@mutuelle-cheminots.fr))

 OPTIQUE limitation à 1 équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans à partir de 16 ans et les renouvellement anticipé, se référer au   dispositions des Contrats Responsables (6)
 Équipement « 100% Santé » (Classe A)
 Monture + 2 verres de tous les types 100% de la BR

. Prescription médicale

. Décompte CPAM ou CPRP

. Facture détaillée et acquittée

 Équipements  » tarifs libre  » (classe B) Forfait applicable à la date d’acquisition de l’équipement
 A- Monture + 2 verres simples 100% de la BR

. Prescription médicale

. Décompte CPAM ou CPRP

. Facture détaillée et acquittée

 B – Monture + 1 verre simple et 1 verre complexe 100% de la BR
 C- Monture + 2 verres complexes 100% de la BR
 D- Monture  + 1 verre simple + 1 verre très complexe 100% de la BR
 E- Monture + 1 verre complexe et  1 verre très   complexe 100% de la BR
 F- Monture + 2 verres très complexes 100% de la BR
 Dont  Monture plafonnée à: 100% de la BR
Équipement Mixtes « 100% Santé » (Classe A) et « Tarifs Libres « (Classe B)
Monture de classe A + verres de classe B Prise en charge de la monture : 100 % de la BR

. Prescription médicale

. Décompte CPAM ou CPRP

. Facture détaillée et acquittée

Prise en charge des verres :
Monture de classe B + verres de classe A Prise  en charge de la monture : 100 % de la BR
Prise en charge des verres :
 Prestation d’adaptation
 Renouvellement d’une ordonnance pour des   verres de classe A, par l’opticien, après   réalisation d’un examen de la vue 100 % de la BR

. Décompte CPAM ou CPRP(4)

. Facture détaillée et acquittée

 Renouvellement d’une ordonnance pour des   verres de classe B , par l’opticien , après   réalisation d’un examen de la vue 100 % de la BR

. Décompte CPAM ou CPRP(4)

. Facture détaillée et acquittée

 Lentilles
 Lentilles correctrices prises en charge par la   SS ou CPRP 100% de la BR + 60 € par an

. Décompte CPAM ou CPRP(4)

. Facture détaillée et acquittée

 Lentilles correctrices prises en charge par la   SS ou CPRP (3)

. Décompte caisse de prévoyance

. Facture détaillée et acquittée

 Chirurgie Réfractive
 Traitement chirurgical par laser de la myopie  

. Décompte caisse de prévoyance

. Facture détaillée et acquittée

PROTHESES AUDITIVES (exclusivement sur prescription médicale)

EQUIPEMENTS 100% SANTE (Classe I)

Aide auditive remboursée par la SS ou la CPRP de Classe I : 100% de la BR dans la limite des PLV

 

Aide auditive prix libres (Classe II)

  •  Acoustique (appareils homologués) (droit acquis après l’expiration d’un délai de 2 ans de présence à la MFCF,          excepté pour les enfants) : 100% de la BR

APPAREILLAGES ET ACCESSOIRES MEDICAUX (exclusivement sur prescription médicale)

Prothèses oculaires et faciales, Petits appareillages y compris appareil de lecture de glycémie, Gros appareillages (dont véhicule pour handicapé)

100 % de la BR

Orthèse plantaire, semelle orthopédique et chaussure thérapeutique de série (3)

100 % de la BR

Prothèse mammaire (exclusivement en ALD) (3) , Prothèse capillaire (exclusivement en ALD) (3)

100 % de la BR

HOSPITALISATION MEDICALE, CHIRURGICALE et OBSTETRIQUE

Imagerie diagnostique (radiographies, IRM, actes de radiologie vasculaire, scanner …) , Actes techniques médicaux (soins et honoraires)

 

    Optam —> 100% de la BR

    Non-Optam —> 100% de la BR

Anesthésie

Actes de chirurgie ou d’obstétrique (soins et honoraires)

Actes techniques médicaux :

 

    Optam —> 100% de la BR

    Non-Optam —> 100% de la BR

 

Forfait journalier

    Toutes structures —> Montant du forfait journalier (durée illimitée);

 

INSTITUTIONS DE REPOS, DE CONVALESCENCE ET CENTRES DE READAPTATION FONCTIONNELLE OU DIETETIQUE

Frais de séjour

100 % de la BR

Forfait journalier

Montant du forfait journalier (durée illimitée)

SEJOUR EN ETABLISSEMENT PSYCHIATRIQUE

Frais de séjour et de soins

100 % de la BR

Forfait journalier

Montant du forfait journalier (durée illimitée)

PLACEMENT EN ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES

Soins

100 % de la BR

Forfait hébergement

80 % de la BR pour le régime de la CPRP

INSTITUTIONS MEDICO-EDUCATIVES

Frais de séjour

100 % de la BR

TRANSPORTS SANITAIRES

Acceptés par les organismes de Sécurité Sociale

100 % de la BR

CURES THERMALES

Avec hospitalisation

100 % de la BR + Montant du forfait journalier (durée illimitée)

Honoraires médicaux

100 % de la BR

Autres prestations

100 % de la BR

ACTES DE PREVENTION

Scellements prophylactiques des puits, sillons et fissures, sous réserve que l’acte soit effectué sur les premières et deuxièmes molaires permanentes, qu’il intervienne qu’une fois par dent et qu’il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14ème anniversaire, Détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en deux séances maximum

100 % de la BR + complément pour prise en charge totale de l’acte

Actes des Orthophonistes (exclusivement sur prescription médicale) dont bilan et rééducation du langage oral et ou du langage écrit réalisé chez un enfant de moins de 14 ans.

100 % de la BR

Sevrage tabagique (exclusivement pris en charge par la SS ou la CPRP)

Forfait annuel de 50 €

MEDECINES AUTRES

Ostéodensitométrie pris en charge par la SS ou la CPRP

100 % de la BR + forfait annuel de 25 €

Moyens contraceptifs non pris en charge par la SS ou la CPRP (exclusivement sur prescription médicale)

Forfait annuel de 60 €

Pack santé (5) : Consultations, non prises en charge par la SS ou la CPRP, d’ostéopathe, de chiropracteur, de diététicien, de nutritionniste, d’homéopathe, d’acupuncteur, d’étiopathe, de sophrologue et de pédicure-podologue.

Forfait annuel Pack de 30 €

ALLOCATIONS COMPLEMENTAIRES AU TITRE DE L'ACTION SOCIALE

Allocation de maternité au bénéfice de la famille

Forfait de 100 € par enfant (droit acquis après l’expiration d’un délai de présence de 6 mois à la Mfcf). Cette allocation est liée à l’inscription du nouveauné à la Mfcf, dans un délai de 3 mois (sans rétroactivité)

IMPORTANT

Sont exclues du remboursement pour l’ensemble des garanties :

  •  La prise en charge de la participation forfaitaire « dite de 1 € ».
  • La majoration du ticket modérateur et la participation aux dépassements d’honoraires pour les consultations effectuées hors parcours de soins coordonnés.
  • Les franchises médicales :
    • 0,50 € par boîte de médicaments
    • 0,50 € par acte paramédical
    • 2 € pour chaque recours au transport sanitaire

Franchise de 18 € instituée par la loi de financement de la sécurité sociale en 2006 :

La mutuelle prend en charge au titre des prestations hospitalisation ou frais médicaux selon l’acte, la franchise de 18 € laissée à la charge des assurés par le régime de Sécurité Sociale pour les actes lourds d’un montant supérieur ou égal à 120 €

Télécharger le document d’information sur le produit d’assurance (mutuelle)

(1) Dans le cas où l’agent Sncf opte pour le libre choix du professionnel de santé, les taux de remboursement sont les mêmes que ceux pratiqués par la SS.

(2) Pour les bénéficiaires de moins de 65 ans non pris en charge par la SS, la Mfcf rembourse le vaccin sur présentation de la prescription médicale et de la facture.

(3) La Mfcf participe au remboursement sur présentation de la prescription médicale et de la facture.

(4) Le décompte doit être transmis uniquement s’il n’y a pas eu de télétransmission. A noter, en cas de tiers payant partiel sur la part sécurité sociale, il faut adresser le justificatif de paiement.

(5) Sur facture acquittée mentionnant obligatoirement le n° de Siret et/ou Adeli du praticien certifié, l’agrément DASS ou le diplôme d’état.

(6) Arrêté du 3 décembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d’optique médicale au chapitre 2 du titre II de la liste prévue à l’article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale : Extrait « Par dérogation aux dispositions du paragraphe précédent (VIII.1), le renouvellement anticipé de la prise en charge pour raison médicale d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) pour les adultes et enfants d’au moins 16 ans est permis au terme d’une période minimale d’un an lorsque intervient une dégradation des performances oculaires dans au moins l’une des situations … »

(7) Selon les dispositions de l’arrêté du 20 août 2018 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l’assurance maladie .