Optique (exclusivement sur prescription médicale)

Conditions applicables du 1er janvier 2021 au 31 décembre 2021 – Dès le 1er septembre 2020 pour le Pack Santé  

Prestations Santé y compris la part versée par l’Assurance Maladie
 Désignation des prestations Base (non responsable)

Base Plus

Garantie Labellisée

Complète

Garantie Labellisée

Complète Plus

(Fermée aux nouveaux adhérents, autre que CPRP)

 

Documents à fournir à la Mfcf en absence de tiers payant ALMERYS(par courrier ou par mail(mfcf@mutuelle-cheminots.fr))

 

OPTIQUE – limitation à 1 équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans à partir de 16 ans. Pour les moins de 16 ans et les renouvellements anticipés, se référer aux dispositions des Contrats Responsables (6)

 

 Équipement « 100% Santé » (Classe A)
 Monture + 2 verres de tous les types 100% de la BR

Prix Limite de Vente du

100% Santé

Prix Limite de Vente du  

100% Santé 

Prix Limite de Vente du  

100% Santé 

  •  Prescription médicale
  •  Décompte CPAM ou CPRP
  •  Facture détaillée et acquittée
 Équipements  » tarifs libre  » (classe B) Forfait applicable à la date d’acquisition de l’équipement
 A- Monture + 2 verres simples

100%

de la BR

95   275 €  330 € 
  • Prescription médicale
  • Décompte CPAM ou CPRP
  • Facture détaillée et acquittée
 B – Monture + 1 verre simple et 1 verre complexe

100%

de la BR

200 €  325 €  430 € 
 C- Monture + 2 verres complexes

100%

de la BR

200 € 325 €  430 € 
 D- Monture  + 1 verre simple + 1 verre très complexe

100%

de la BR

200 €   325 €  430 € 
 E- Monture + 1 verre complexe et  1 verre très   complexe

100%

de la BR

200 € 375 €  530 € 
 F- Monture + 2 verres très complexes

100%

de la BR

200 €   375 €  530 € 
 Dont  Monture plafonnée à:

100%

de la BR

50 €  100 €  100 € 
Équipement Mixtes « 100% Santé » (Classe A) et « Tarifs Libres « (Classe B)
Monture de classe A + verres de classe B Prise en charge de la monture :

100 %

de la BR

Prix Limite de Vente du  

100% Santé 

Prix Limite de Vente du  

100% Santé 

Prix Limite de Vente du  

100% Santé

  • Prescription médicale
  • Décompte CPAM ou CPRP
  • Facture détaillée et acquittée
Prise en charge des verres : Forfait équipement tarif libre, déduction faite du PLV de la monture (forfait 2 verres)  Forfait équipement tarif libre, déduction faite du PLV de la monture (forfait 2 verres)  Forfait équipement tarif libre, déduction faite du PLV de la monture (forfait 2 verres) 
Monture de classe B + verres de classe A Prise  en charge de la monture :

100 %

de la BR

50 €  100 €  100 € 
Prise en charge des verres :

Prix Limite de Vente du  

100% Santé 

Prix Limite de Vente du  

100% Santé 

Prix Limite de Vente du  

100% Santé 

 Prestations d’adaptation
 Renouvellement d’une ordonnance pour des   verres de classe A, par l’opticien, après   réalisation d’un examen de la vue

100 %

de la BR

Prix Limite de Vente  Prix Limite de Vente  Prix Limite de Vente 
  • Décompte CPAM ou CPRP(4)
  • Facture détaillée et acquittée
 Renouvellement d’une ordonnance pour des   verres de classe B , par l’opticien , après   réalisation d’un examen de la vue

100 %

de la BR

Prix Limite de Vente  Prix Limite de Vente  Prix Limite de Vente 

. Décompte CPAM ou CPRP(4)

. Facture détaillée et acquittée

 Lentilles
 Lentilles correctrices prises en charge par la   SS ou CPRP

100%

de la BR

+ 80 € par an

100 %

de la BR 

+ 100€ par an 

100 % de la BR 

+  200€ par an 

100 % de la BR 

+ 250€ par an 

  • Décompte CPAM ou CPRP(4)
  • Facture détaillée et acquittée
Lentilles correctrices prises en charge par la   SS ou CPRP (3)

100%

de la BR

+ 80 € par an

100 %

de la BR 

+ 100€ par an 

100 % de la BR 

+  200€ par an 

100 % de la BR 

+ 250€ par an

  • Décompte caisse de prévoyance
  •  Facture détaillée et acquittée
 Chirurgie Réfractive
 Traitement chirurgical par laser de la myopie Forfait annuel de  500 pour le traitement complet Forfait annuel de  600 pour le traitement complet  Forfait annuel de 700 pour le traitement complet 
  • Décompte caisse de prévoyance
  • Facture détaillée et acquittée

IMPORTANT

Sont exclues du remboursement pour l’ensemble des garanties : 

  • La prise en charge de la participation forfaitaire « dite de 1 € ». 
  • La majoration du ticket modérateur et la participation aux dépassements d’honoraires pour les consultations effectuées hors parcours de soins coordonnés. 
  • Les franchises médicales : 
  • 0,50 € par boîte de médicaments et par acte paramédical 
  • 2 € pour chaque recours au transport sanitaire 

Participation forfaitaire (actes lourds) : la mutuelle prend en charge au titre des prestations hospitalisation ou frais médicaux selon l’acte, la franchise laissée à la charge des assurés par le régime de Sécurité sociale 

(1) Dans le cas où l’agent Sncf opte pour le libre choix du professionnel de santé, les taux de remboursement sont les mêmes que ceux pratiqués par la SS. 

(2) Pour les bénéficiaires de moins de 65 ans non pris en charge par la SS, la Mfcf rembourse le vaccin sur présentation de la prescription médicale et de la facture. 

(3) La Mfcf participe au remboursement sur présentation de la prescription médicale et de la facture. 

(4) Le décompte doit être transmis uniquement s’il n’y a pas eu de télétransmission. A noter, en cas de tiers payant partiel sur la part Sécurité sociale, il faut adresser le justificatif de paiement. 

(5) Sur facture acquittée mentionnant obligatoirement le n° de Siret et/ou Adeli du praticien certifié, l’agrément DASS ou le diplôme d’état. 

(6) Arrêté du 3 décembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d’optique médicale au chapitre 2 du titre II de la liste prévue à l’article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale : Extrait « Par dérogation aux dispositions du paragraphe précédent (VIII.1), le renouvellement anticipé de la prise en charge pour raison médicale d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) pour les adultes et enfants d’au moins 16 ans est permis au terme d’une période minimale d’un an lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires dans au moins l’une des situations … » 

(7) Selon les dispositions de l’arrêté du 20 août 2018 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l’assurance maladie 

IMPORTANT

Sont exclues du remboursement pour l’ensemble des garanties : 

  • La prise en charge de la participation forfaitaire « dite de 1 € ». 
  • La majoration du ticket modérateur et la participation aux dépassements d’honoraires pour les consultations effectuées hors parcours de soins coordonnés. 
  • Les franchises médicales : 
  • 0,50 € par boîte de médicaments et par acte paramédical 
  • 2 € pour chaque recours au transport sanitaire 

Participation forfaitaire (actes lourds) : la mutuelle prend en charge au titre des prestations hospitalisation ou frais médicaux selon l’acte, la franchise laissée à la charge des assurés par le régime de Sécurité sociale 

(1) Dans le cas où l’agent Sncf opte pour le libre choix du professionnel de santé, les taux de remboursement sont les mêmes que ceux pratiqués par la SS. 

(2) Pour les bénéficiaires de moins de 65 ans non pris en charge par la SS, la Mfcf rembourse le vaccin sur présentation de la prescription médicale et de la facture. 

(3) La Mfcf participe au remboursement sur présentation de la prescription médicale et de la facture. 

(4) Le décompte doit être transmis uniquement s’il n’y a pas eu de télétransmission. A noter, en cas de tiers payant partiel sur la part Sécurité sociale, il faut adresser le justificatif de paiement. 

(5) Sur facture acquittée mentionnant obligatoirement le n° de Siret et/ou Adeli du praticien certifié, l’agrément DASS ou le diplôme d’état. 

(6) Arrêté du 3 décembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d’optique médicale au chapitre 2 du titre II de la liste prévue à l’article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale : Extrait « Par dérogation aux dispositions du paragraphe précédent (VIII.1), le renouvellement anticipé de la prise en charge pour raison médicale d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) pour les adultes et enfants d’au moins 16 ans est permis au terme d’une période minimale d’un an lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires dans au moins l’une des situations … » 

(7) Selon les dispositions de l’arrêté du 20 août 2018 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l’assurance maladie