Couverture santé Complète Plus

Conditions applicables du 1er janvier 2020 au 31 décembre 2020 

Prestations Santé y compris la part versée par l’Assurance Maladie
HONORAIRES MEDICAUX HORS HOSPITALISATION
 Désignation des prestations Complète Plus (Fermée aux nouveaux adhérents, autre que CPRP)

 

Documents à fournir à la Mfcf en absence de tiers payant ALMERYS(par courrier ou par mail(mfcf@mutuelle-cheminots.fr))

 SOINS COURANT
 HONORAIRES MÉDICAUX
Consultations et visite de généralistes Optam 190% de la BR Décompte CPAM ou CPRP(4)
Non-Optam 160% de la BR
Consultations et visites de spécialistes Optam 175% de la BR Décompte CPAM ou CPRP(4)
 Non-Optam 150% de la BR
HONORAIRES PARAMÉDICAUX (exclusivement sur prescription médicale)

Actes des infirmiers

Actes des Masseurs Kinésithérapeutes

Actes des orthophonistes et des orthoptistes

Actes des pédicures

Actes de sage-femme, Soins infirmiers sage-femme

 

100% de la BR Décompte CPAM ou CPRP(4)
ACTES D’IMAGERIE (radiologie, échographie…)
Echographie, imagerie diagnostique Optam 140% de la BR Décompte CPAM ou CPRP(4)
Non-Optam 120% de la BR

 

DENTAIRES(7)

IMPORTANT : Les dépenses dentaires (hors ticket modérateur des actes dentaires, hors prophylaxie bucco-dentaire et hors orthodontie concernant les enfants) sont plafonnées, en année civile, aux montants ci-contre :

4000 €

Soins et prothèses  » 100 % Santé « 

Prise en charge intégrale à hauteur des HLF (100% Santé)

Soins dentaires et actes dentaires, Prothèses dentaires fixes et amovibles, Actes divers de prothèses dentaires, Prophylaxie bucco-dentaire

350 % de la BR par dent

Orthodontie dento-faciale concernant les enfants

350 % de la BR par semestre

Rebasage des prothèses non pris en charge par la SS ou la CPRP

270 € par maxillaire

Dents provisoires non pris en charge par la SS ou la CPRP limitées aux dents du sourire (N° 11 à 15 – 21 à 25 – 31 à 35 et 41 à 45)

40 € par dent provisoire

Soins de parodontologie non pris en charge par la SS ou la CPRP

100 € par an

Dans le cas d’implants non pris en charge par la SS ou la CPRP

300 € par implant (droit acquis après l’expiration d’un délai de présence de 6 mois sur la garantie)

SAGES FEMMES

100 % de la BR

ACTES DES BIOLOGISTES (exclusivement sur prescription médicale)

100 % de la BR

AUXILIAIRES MEDICAUX (exclusivement sur prescription médicale)

100 % de la BR

PHARMACIE (exclusivement sur prescription médicale)

Médicaments irremplaçables, Médicaments à vignette blanche Médicaments à vignette bleue, Médicaments à vignette orange (1)

100 % de la BR
Les médicaments à vignettes orange ne sont pas remboursés pour les bénéficiaires de la SS

Fournitures pour soins à domicile

130 % de la BR

Vaccins contre la grippe (2)

100 % de la BR

Radio et chirurgie : Fournitures à usage unique

100 % de la BR

OPTIQUE (exclusivement sur prescription médicale)

 

 Désignation des prestations Complète Plus (Fermée aux nouveau adhérent, autre que CPRP)

 

Documents à fournir à la Mfcf en absence de tiers payant ALMERYS(par courrier ou par mail(mfcf@mutuelle-cheminots.fr))

 OPTIQUE limitation à 1 équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans à partir de 16 ans et les renouvellement anticipé, se référer au   dispositions des Contrats Responsables (6)
 Équipement « 100% Santé » (Classe A)
 Monture + 2 verres de tous les types Prix Limite de Vente du 100% Santé

. Prescription médicale

. Décompte CPAM ou CPRP

. Facture détaillée et acquittée

 Équipements  » tarifs libre  » (classe B) Forfait applicable à la date d’acquisition de l’équipement
 A- Monture + 2 verres simples 330 €

. Prescription médicale

. Décompte CPAM ou CPRP

. Facture détaillée et acquittée

 B – Monture + 1 verre simple et 1 verre complexe 430 €
 C- Monture + 2 verres complexes 430 €
 D- Monture  + 1 verre simple + 1 verre très complexe 430 €
 E- Monture + 1 verre complexe et  1 verre très   complexe 530 €
 F- Monture + 2 verres très complexes 530 €
 Dont  Monture plafonnée à: 100 €
Équipement Mixtes « 100% Santé » (Classe A) et « Tarifs Libres « (Classe B)
Monture de classe A + verres de classe B Prise en charge de la monture : Prix limite de vente du 100% Santé

. Prescription médicale

. Décompte CPAM ou CPRP

. Facture détaillée et acquittée

Prise en charge des verres : Forfait équipement tarif libre, déduction faite du PVL de la monture (forfait 2 verres)
Monture de classe B + verres de classe A Prise  en charge de la monture : 100 €
Prise en charge des verres : prix limite de vente du 100% Santé
 Prestation D’adaptation
 Renouvellement d’une ordonnance pour des   verres de classe A, par l’opticien, après   réalisation d’un examen de la vue Prix limite de vente

. Décompte CPAM ou CPRP(4)

. Facture détaillée et acquittée

 Renouvellement d’une ordonnance pour des   verres de classe B , par l’opticien , après   réalisation d’un examen de la vue Prix limite de vente

. Décompte CPAM ou CPRP(4)

. Facture détaillée et acquittée

 Lentilles
 Lentilles correctrices prises en charge par la   SS ou CPRP 100% de la BR + 200 € par an

. Décompte CPAM ou CPRP(4)

. Facture détaillée et acquittée

 Lentilles correctrices prises en charge par la   SS ou CPRP (3)

. Décompte caisse de prévoyance

. Facture détaillée et acquittée

 Chirurgie Réfractive
 Traitement chirurgical par laser de la myopie Forfait annuel de 500 € pour le traitement complet

. Décompte caisse de prévoyance

. Facture détaillée et acquittée

PROTHESES AUDITIVES (exclusivement sur prescription médicale)

EQUIPEMENTS 100% SANTE (Classe I)

Aide auditive remboursée par la SS ou la CPRP de Classe I : 100% de la BR  + forfait annuel, à la date d’acquisition, de 750 € par appareil, dans la limite des PLV

Aide auditive prix libres (Classe II)

  •  Acoustique (appareils homologués) (droit acquis après l’expiration d’un délai de 2 ans de présence à la MFCF,          excepté pour les enfants) : 100% de la BR
  • Accessoires remboursés par la SS ou la CPRP  : 100% de la BR                                                                                                                 
  • Piles auditives prises en charge par la SS ou la CPRP : 100% de la BR + forfait annuel de 20€

 

APPAREILLAGES ET ACCESSOIRES MEDICAUX (exclusivement sur prescription médicale)

Prothèses oculaires et faciales, Petits appareillages y compris appareil de lecture de glycémie, Gros appareillages (dont véhicule pour handicapé)

130 % de la BR

Orthèse plantaire, semelle orthopédique et chaussure thérapeutique de série (3)

100 % de la BR + forfait annuel de 60 €

Prothèse mammaire (exclusivement en ALD) (3) , Prothèse capillaire (exclusivement en ALD) (3)

100 % de la BR + forfait annuel de 150 €

HOSPITALISATION MEDICALE, CHIRURGICALE et OBSTETRIQUE

Imagerie diagnostique (radiographies, IRM, actes de radiologie vasculaire, scanner …) , Actes techniques médicaux (soins et honoraires)

100 % de la BR + 22 € si médecin CAS ou OPTAM ou 15 € si médecin non-CAS ou non-OPTAM

Anesthésie

225 % de la BR dont remboursement du dépassement d’honoraire plafonné à 60 € si médecin CAS ou OPTAM 200 % de la BR dont remboursement du dépassement d’honoraire plafonné à 45 € si médecin non-CAS ou non-OPTAM

Actes de chirurgie ou d’obstétrique (soins et honoraires)

225 % de la BR dont remboursement du dépassement d’honoraire plafonné à 200 € si médecin CAS ou OPTAM-CO 200 % de la BR dont remboursement du dépassement d’honoraire plafonné à 160 € si médecin non-CAS ou non- OPTAM-CO

Forfait journalier

Montant du forfait journalier (durée illimitée)

Chambre particulière

Par séjour, 65 € par jour pendant 30 jours

INSTITUTIONS DE REPOS, DE CONVALESCENCE ET CENTRES DE READAPTATION FONCTIONNELLE OU DIETETIQUE

Frais de séjour

100 % de la BR

Forfait journalier

Montant du forfait journalier (durée illimitée)

Chambre particulière

Par an, 20 € par jour pendant 45 jours

SEJOUR EN ETABLISSEMENT PSYCHIATRIQUE

Frais de séjour et de soins

100 % de la BR

Forfait journalier

Montant du forfait journalier (durée illimitée)

PLACEMENT EN ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES

Soins

100 % de la BR

Forfait hébergement

80 % de la BR pour le régime de la CPRP + 6 € par jour limité à 6 mois (droit acquis après l’expiration d’un délai de 5 ans de présence à la Mfcf)

INSTITUTIONS MEDICO-EDUCATIVES

Frais de séjour

100 % de la BR

Forfait journalier (pour les plus de 18 ans)

Montant du forfait journalier pendant 90 jours par an

TRANSPORTS SANITAIRES

Acceptés par les organismes de Sécurité Sociale

100 % de la BR

CURES THERMALES

Avec hospitalisation

100 % de la BR + Montant du forfait journalier (durée illimitée)

Honoraires médicaux

100 % de la BR

Autres prestations

100 % de la BR + forfait annuel de 200 €

ACTES DE PREVENTION

Scellements prophylactiques des puits, sillons et fissures, sous réserve que l’acte soit effectué sur les premières et deuxièmes molaires permanentes, qu’il intervienne qu’une fois par dent et qu’il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14ème anniversaire, Détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en deux séances maximum

100 % de la BR + complément pour prise en charge totale de l’acte

Actes des Orthophonistes (exclusivement sur prescription médicale) dont bilan et rééducation du langage oral et ou du langage écrit réalisé chez un enfant de moins de 14 ans.

100 % de la BR + participation dans la limite d’un forfait annuel de 200 €

Actes des ergothérapeutes, des psychologues, des psychothérapeutes, des psychomotriciens libéraux non remboursés par la SS ou la CPRP, réalisé chez un enfant de moins de 14 ans

Participation dans la limite d’un forfait annuel de 200 € pour permettre, après dépistage, d’aider à la rééducation et au suivi global de l’enfant

Sevrage tabagique (exclusivement pris en charge par la SS ou la CPRP)

Forfait annuel de 50 €

MEDECINES AUTRES

Ostéodensitométrie pris en charge par la SS ou la CPRP

100 % de la BR + forfait annuel de 25 €

Ostéodensitométrie non pris en charge par la SS ou la CPRP (exclusivement sur prescription médicale)

Forfait annuel de 61 € à partir de 45 ans

Moyens contraceptifs non pris en charge par la SS ou la CPRP (exclusivement sur prescription médicale)

Forfait annuel de 100 €

Pack santé (5) : Consultations, non prises en charge par la SS ou la CPRP, d’ostéopathe repris sur les fichiers ADELI et agréé par les DASS, de chiropracteur diplômé de l’IFEC, de diététicien, de nutritionniste, d’homéopathe acupuncteur, de sophrologue et de pédicure

Forfait annuel Pack de 120 €

ALLOCATIONS COMPLEMENTAIRES AU TITRE DE L'ACTION SOCIALE

Frais d’accompagnement d’un enfant hospitalisé de moins de 16 ans

Forfait de 25 € par jour pendant 30 jours

Allocation de perte de salaire pendant l’hospitalisation y compris la maternité

Forfait de 8 € par jour pour les adhérents et conjoints en activité.

Allocation de maternité au bénéfice de la famille

Forfait de 250 € par enfant (droit acquis après l’expiration d’un délai de présence de 6 mois à la Mfcf). Cette allocation est liée à l’inscription du nouveauné à la Mfcf, dans un délai de 3 mois (sans rétroactivité)

Aide-ménagère

Allocation d’un crédit annuel de 60 heures, à un taux horaire limité à 12 €. Cette prestation est versée en cas d’hospitalisation pour l’affilié ou son conjoint (et une seule fois s’il y a hospitalisation en même temps de l’affilié et de son conjoint) à la suite d’une maternité ou d’un séjour en hôpital ou en clinique

Participation aux frais d’obsèques

La participation aux frais d’obsèques est remboursée à la personne physique ou morale qui en a fait l’avance dans la limite de 1 000 € (droit acquis après l’expiration d’un délai de 6 mois de présence à la Mfcf). Seuls les bénéficiaires ayant adhéré à la Mfcf avant l’âge de 65 ans peuvent prétendre à cette participation.

IMPORTANT

Sont exclues du remboursement pour l’ensemble des garanties :

  •  La prise en charge de la participation forfaitaire « dite de 1 € ».
  • La majoration du ticket modérateur et la participation aux dépassements d’honoraires pour les consultations effectuées hors parcours de soins coordonnés.
  • Les franchises médicales :
    • 0,50 € par boîte de médicaments
    • 0,50 € par acte paramédical
    • 2 € pour chaque recours au transport sanitaire

Franchise de 18 € instituée par la loi de financement de la sécurité sociale en 2006 :

La mutuelle prend en charge au titre des prestations hospitalisation ou frais médicaux selon l’acte, la franchise de 18 € laissée à la charge des assurés par le régime de Sécurité Sociale pour les actes lourds d’un montant supérieur ou égal à 120 €

Télécharger le document d’information sur le produit d’assurance (mutuelle)

(1) Dans le cas où l’agent Sncf opte pour le libre choix du professionnel de santé, les taux de remboursement sont les mêmes que ceux pratiqués par la SS.

(2) Pour les bénéficiaires de moins de 65 ans non pris en charge par la SS, la Mfcf rembourse le vaccin sur présentation de la prescription médicale et de la facture.

(3) La Mfcf participe au remboursement sur présentation de la prescription médicale et de la facture.

(4) Le décompte doit être transmis uniquement s’il n’y a pas eu de télétransmission. A noter, en cas de tiers payant partiel sur la part sécurité sociale, il faut adresser le justificatif de paiement.

(5) Sur facture acquittée mentionnant obligatoirement le n° de Siret et/ou Adeli du praticien certifié, l’agrément DASS ou le diplôme d’état.

(6) Arrêté du 3 décembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d’optique médicale au chapitre 2 du titre II de la liste prévue à l’article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale : Extrait « Par dérogation aux dispositions du paragraphe précédent (VIII.1), le renouvellement anticipé de la prise en charge pour raison médicale d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) pour les adultes et enfants d’au moins 16 ans est permis au terme d’une période minimale d’un an lorsque intervient une dégradation des performances oculaires dans au moins l’une des situations … »

(7) Selon les dispositions de l’arrêté du 20 août 2018 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l’assurance maladie .