Couverture santé Complète
Conditions applicables du 1er janvier 2022 au 31 décembre 2022
Prestations Santé y compris la part versée par l’Assurance Maladie
SOINS COURANTS
| Désignation des prestations | Complète Garantie Labellisée |
| HONORAIRES MÉDICAUX | |
| Consultations et visite de généralistes | Optam | 165 % de la BR |
| Non-Optam | 140 % de la BR | |
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Consultations et visites de spécialistes Actes de chirurgie en cabinet Actes techniques médicaux (endoscopie, audiométrie, ophtalmologie, dermatologie …) |
Optam | 155 % de la BR |
| Non-Optam | 135 % de la BR |
| HONORAIRES PARAMÉDICAUX (exclusivement sur prescription médicale) | |
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Actes des infirmiers Actes des Masseurs Kinésithérapeutes Actes des orthophonistes et des orthoptistes Actes des pédicures Actes de sage-femme, Soins infirmiers sage-femme
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100 % de la BR |
| ACTES D’IMAGERIE (radiologie, échographie…) | ||
| Echographie, imagerie diagnostique | Optam | 130 % de la BR |
| Non-Optam | 110 % de la BR | |
| ANALYSES ET EXAMENS DE LABORATOIRE (exclusivement sur prescription médicale) | |
| Actes de biologie et Prélèvements | 100 % de la BR |
| MEDICAMENTS (exclusivement sur prescription médicale) | |
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Médicaments remboursés à 65% par l’AMO Médicaments remboursés à 30% par l’AMO |
100 % de la BR |
| Médicaments remboursés à 15% par l’AMO (1) |
100 % de la BR sauf pour les bénéficiaires de la SS (voir Pack Autres médications)
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| MATÉRIEL MÉDICAL (exclusivement sur prescription médicale) | |
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Petits appareillages y compris appareil de lecture de glycémie, Prothèses oculaires et faciales Gros appareillages (dont véhicule pour handicapé) |
130 % de la BR |
| Fournitures pour soins à domicile | 130 % de la BR |
| Radio et chirurgie : Fournitures à usage unique | 100 % de la BR |
| Orthèse plantaire, semelle orthopédique et chaussure thérapeutique de série (3) |
100 % de la BR + forfait annuel de 100€ |
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Prothèse mammaire (exclusivement en ALD) (3) Prothèse capillaire (exclusivement en ALD) (3) |
100 % de la BR + forfait annuel de 300€ |
HOSPITALISATION
| Désignation des prestations | Complète Garantie Labellisée |
| HONORAIRES y compris Ambulatoire | |
| Imagerie diagnostique (radiographies, IRM, actes de radiologie vasculaire, scanner …) |
Optam | 130 % de la BR |
| Non-Optam | 110 % de la BR | |
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Actes de chirurgie ou d’obstétrique Actes techniques médicaux Anesthésie |
Optam | 160 % de la BR |
| Non-Optam | 140 % de la BR |
| FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER | |
| Forfait journalier (toutes structures) | Montant du forfait journalier (durée illimitée) |
| Forfait journalier (pour les plus de 18 ans) en institutions médico-éducatives | Montant du forfait journalier pendant 90 jours par an |
| FRAIS DE SÉJOUR | |
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Frais de séjour pris en charge par la SS ou la CPRP Frais de séjour en institutions de repos, de convalescence et centres de réadaptation fonctionnelle ou diététique Frais de séjour et de soins en établissement psychiatrique Frais de séjour en institutions médico-éducatives |
100 % de la BR |
| AUTRES PRESTATIONS | |
| Chambre particulière en hospitalisation médicale, chirurgicale, obstétrique | Par séjour, 50 € par jour pendant 30 jours |
| Chambre particulière en ambulatoire | 25 € par jour |
| Chambre particulière en institutions de repos, de convalescences et centres de réadaptation fonctionnelle ou diététique | Par an, 20 € par jour pendant 45 jours |
| Soins en établissement d’hébergement pour personnes âgées | 100 % de la BR |
| Forfait hébergement en établissement d’hébergement pour personnes âgées |
80 % de la BR pour le régime de la CPRP + 5,4 € par jour limité à 6 mois (droit acquis après l’expiration d’un délai de 5 ans de présence à la Mfcf) |
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TV dans la chambre (5) Prise en charge, par séjour, à partir du 5ème jour d’hospitalisation et jusqu’au 10ème jour |
2 € / jour |
DENTAIRE (7)
| Désignation des prestations | Complète Garantie Labellisée |
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PLAFONDS Les dépenses dentaires (hors ticket modérateur des actes dentaires, hors prophylaxie bucco-dentaire et hors orthodontie concernant les enfants de -16ans) et hors soins et prothèses 100 % Santé) sont plafonnées, en année civile, aux montants ci-contre : |
3 500 € |
| SOINS ET PROTHÈSES « 100% SANTÉ » | |
| Soins et prothèses « 100% SANTÉ » |
Prise en charge intégrale à hauteur des HLF (100% Santé) |
| PROTHÈSES « TARIFS MAÎTRISÉS » | |
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Prothèses remboursées par la SS ou la CPRP à honoraires maitrisés Prophylaxie bucco-dentaire |
300 % de la BR par dent dans la limite des HLF |
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Dents provisoires limitées aux dents du sourire (N° 11 à 15 – 21 à 25 31 à 35 et 41 à 45) |
40€ par dent provisoire |
| PROTHÈSES « TARIFS LIBRES » | |
| Prothèses remboursées par la SS ou la CPRP à honoraires libres. | 300 % de la BR par dent |
| AUTRES ACTES DENTAIRES NON REMBOURSÉS PAR LA SS OU LA CPRP | |
| Implants non pris en charge par la SS ou la CPRP | 260 € par implant (droit acquis après l’expiration d’un délai de présence de 6 mois sur la garantie) |
| Parodontologie et odontologie non prise en charge par la SS ou la CPRP (5) | 100 € |
| Rebasage des prothèses non prises en charge par la SS ou la CPRP | 230 € par maxillaire |
| ORTHODONTIE | |
| Orthodontie dento-faciale prise en charge par la SS ou la CPRP |
300 % de la BR par semestre
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Orthodontie dento-faciale pour les plus de 16 ans (droit acquis après l’expiration d’un délai de 2 ans de présence à la Mfcf |
forfait de 500€ par semestre limité à 4 semestres |
OPTIQUE
| Désignation des prestations | Complète Garantie Labellisée |
| OPTIQUE limitation à 1 équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans à partir de 16 ans et les renouvellement anticipé, se référer au dispositions des Contrats Responsables (6) | |
| Équipement « 100% Santé » (Classe A) | |
| Monture + 2 verres de tous les types | Prix Limite de Vente du 100% Santé |
| Équipements » tarifs libre » (classe B) Forfait applicable à la date d’acquisition de l’équipement | |
| A- Monture + 2 verres simples | 275 € |
| B – Monture + 1 verre simple et 1 verre complexe | 325 € |
| C- Monture + 2 verres complexes | 325 € |
| D- Monture + 1 verre simple + 1 verre très complexe | 325 € |
| E- Monture + 1 verre complexe et 1 verre très complexe | 375 € |
| F- Monture + 2 verres très complexes | 375 € |
| Dont Monture plafonnée à: | 100 € |
| Équipement Mixtes « 100% Santé » (Classe A) et « Tarifs Libres « (Classe B) | ||
| Monture de classe A + verres de classe B | Prise en charge de la monture : |
Prix Limite de Vente du 100% Santé |
| Prise en charge des verres : | Forfait équipement tarif libre, déduction faite du PLV de la monture (forfait 2 verres) | |
| Monture de classe B + verres de classe A | Prise en charge de la monture : | 100 € |
| Prise en charge des verres : | Prix Limite de Vente du 100% Santé | |
| Prestation D’adaptation | |
| Renouvellement d’une ordonnance pour des verres de classe A, par l’opticien, après réalisation d’un examen de la vue | Prix Limite de Vente |
| Renouvellement d’une ordonnance pour des verres de classe B , par l’opticien , après réalisation d’un examen de la vue | Prix Limite de Vente |
| Lentilles | |
| Lentilles correctrices prises en charge par la SS ou CPRP |
100 % de la BR + 200€ par an |
| Lentilles correctrices prises en charge par la SS ou CPRP (3) | |
| Chirurgie Réfractive | |
| Traitement chirurgical par laser de la myopie | Forfait annuel de 600€ pour le traitement complet |
AIDES AUDITIVES
| Désignation des prestations | Complète Garantie Labellisée |
| AIDES AUDITIVES (exclusivement sur prescription médicale) – limitation à une Prise en charge d’un équipement par oreille par période de 4 ans | |
| EQUIPEMENTS 100 % SANTE (Classe I) | |
| Aide auditive remboursée par la SS ou la CPRP de Classe I | Prix Limite de Vente du 100% Santé |
| AIDE AUDITIVE – PRIX LIBRES (Classe II) | |
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Acoustique (appareils homologués) (droit acquis après l’expiration d’un délai de 2 ans de présence à la Mfcf, excepté pour les enfants) |
100 % de la BR + forfait annuel, à la date d’acquisition, de 610 € par appareil |
| Accessoires remboursés par la SS ou la CPRP | 100% de la BR |
| Piles auditives prises en charge par la SS ou la CPRP |
100% de la BR + forfait annuel de 20€ |
PRÉVENTION ET MÉDECINES DOUCES
| Désignation des prestations | Complète Garantie Labellisée |
| Tous les actes du contrat responsable Art. R871-2 du code de la Sécurité sociale | 100 % de la BR |
| Sevrage tabagique (exclusivement pris en charge par la SS ou la CPRP) | Forfait annuel de 50 € |
| Vaccins contre la grippe (2) | 100 % de la BR |
| Ostéodensitométrie prise en charge par la SS ou la CPRP |
100 % de la BR + forfait annuel de 25 €
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| Ostéodensitométrie non prise en charge par la SS ou la CPRP (exclusivement sur prescription médicale) |
Forfait annuel de 65€
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| Moyens contraceptifs non pris en charge par la SS ou la CPRP (exclusivement sur prescription médicale) |
Forfait annuel de 90 €
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| Pack santé (5) : Consultations, non prises en charge par la SS ou la CPRP, d’ostéopathe de chiropracteur, de diététicien, de nutritionniste, d’homéopathe acupuncteur, d’étiopathe, de sophrologue ou de pédicure-podologue |
Forfait global annuel de 100€
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Pack Autres médications (exclusivement sur prescription médicale) : 100% de la BR des médicaments remboursés à 15% par l’AMO, médicaments non remboursés par l’AMO et inscrits au VIDAL |
40 €
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| ACTES DE PRÉVENTION RÉSERVÉS AUX ENFANTS DE MOINS DE 14 ANS | |
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Scellements prophylactiques des puits, sillons et fissures, sous réserve que l’acte soit effectué sur les premières et deuxièmes molaires permanentes, qu’il intervienne qu’une fois par dent et qu’il soit réalisé en cas de risques carieux. Détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en |
100 % de la BR + complément pour prise en charge totale de l’acte
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| Actes des Orthophonistes (exclusivement sur prescription médicale) dont bilan et rééducation du langage oral et / ou du langage écrit. |
100 % de la BR + participation dans la limite d’un forfait annuel de 200 € |
| Actes des ergothérapeutes, des psychologues, des psychothérapeutes, des psychomotriciens libéraux non remboursés par la SS ou la CPRP. | Participation dans la limite d’un forfait annuel de 200 € pour permettre, après dépistage, d’aider à la rééducation et au suivi global de l’enfant |
DIVERS
| Désignation des prestations | Complète Garantie Labellisée |
| TRANSPORTS SANITAIRES | |
| Acceptés par les organismes de Sécurité sociale | 100 % de la BR |
| CURES THERMALES | |
| Avec hospitalisation |
100 % de la BR + Montant du forfait journalier (durée illimitée) |
| Honoraires médicaux | 100 % de la BR |
| Autres prestations (Frais d’hébergement et de transport) |
100 % de la BR + forfait annuel de 155 € |
| ALLOCATIONS COMPLÉMENTAIRES AU TITRE DE L’ACTION SOCIALE | |
| Frais d’accompagnement d’un enfant hospitalisé de moins de 16 ans | Forfait de 20 € par jour pendant 30 jours |
| Allocation de perte de salaire pendant l’hospitalisation y compris la maternité pour les adhérents et conjoints en activité. | Forfait de 10€ par jour |
| Allocation de maternité au bénéfice de la famille (droit acquis après l’expiration d’un délai de présence de 6 mois à la Mfcf). Cette allocation est liée à l’inscription du nouveau-né à la Mfcf, dans un délai de 3 mois (sans rétroactivité) et est payable en deux fois : 50% à la naissance et 50% AU 1ER anniversaire de l’enfant adhérent. | Forfait de 300€ par enfant |
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Aide-ménagère en cas de maternité ou séjour en hôpital/clinique Versée pour l’affilié ou son conjoint (et en une seule fois si hospitalisation simultanée de l’affilié et de son conjoint) Cette prestation intervient après la participation d’IMA |
Allocation d’un crédit annuel de 30 heures, à un taux horaire limité à 10€ |
| Garantie Assistance IMA (conseil social, informations juridiques, soutien psychologique, aide à domicile, garde d’enfants, accompagnement en cas de mutation,…) | Voir Notice d’information |
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Participation aux frais d’obsèques La participation aux frais d’obsèques est remboursée à la personne physique ou morale qui en a fait l’avance (droit acquis après l’expiration d’un délai de 6 mois de présence à la Mfcf). Seuls les bénéficiaires ayant adhéré à la Mfcf avant l’âge de 65 ans peuvent prétendre à cette participation |
Maximum 1 000 € |
IMPORTANT
Sont exclues du remboursement pour l’ensemble des garanties :
- La prise en charge de la participation forfaitaire “dite de 1 €”.
- La majoration du ticket modérateur et la participation aux dépassements d’honoraires pour les consultations effectuées hors parcours de soins coordonnés.
- Les franchises médicales :
- 0,50 € par boîte de médicaments et par acte paramédical
- 2 € pour chaque recours au transport sanitaire
Participation forfaitaire (actes lourds) : la mutuelle prend en charge au titre des prestations hospitalisation ou frais médicaux selon l’acte, la franchise laissée à la charge des assurés par le régime de Sécurité sociale
(1) Dans le cas où l’agent Sncf opte pour le libre choix du professionnel de santé, les taux de remboursement sont les mêmes que ceux pratiqués par la SS.
(2) Pour les bénéficiaires de moins de 65 ans non pris en charge par la SS, la Mfcf rembourse le vaccin sur présentation de la prescription médicale et de la facture.
(3) La Mfcf participe au remboursement sur présentation de la prescription médicale et de la facture.
(4) Le décompte doit être transmis uniquement s’il n’y a pas eu de télétransmission. A noter, en cas de tiers payant partiel sur la part Sécurité sociale, il faut adresser le justificatif de paiement.
(5) Sur facture acquittée mentionnant obligatoirement le n° de Siret et/ou Adeli du praticien certifié, l’agrément DASS ou le diplôme d’état.
(6) Arrêté du 3 décembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d’optique médicale au chapitre 2 du titre II de la liste prévue à l’article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale : Extrait « Par dérogation aux dispositions du paragraphe précédent (VIII.1), le renouvellement anticipé de la prise en charge pour raison médicale d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) pour les adultes et enfants d’au moins 16 ans est permis au terme d’une période minimale d’un an lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires dans au moins l’une des situations … »
(7) Selon les dispositions de l’arrêté du 20 août 2018 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l’assurance maladie