Couverture santé de Base (Non responsable)

Conditions applicables du 1er janvier 2021 au 31 décembre 2021 

Prestations Santé y compris la part versée par l’Assurance Maladie
SOINS COURANT
 Désignation des prestations Base (Non responsable)
 HONORAIRES MÉDICAUX
Consultations et visite de généralistes Optam 100% de la BR
Non-Optam 100% de la BR

Consultations et visites de spécialistes 

Actes de chirurgie en cabinet 

Actes techniques médicaux (endoscopie, audiométrie, ophtalmologie, dermatologie …) 

Optam 100% de la BR
 Non-Optam 100% de la BR
HONORAIRES PARAMÉDICAUX (exclusivement sur prescription médicale)

Actes des infirmiers

Actes des Masseurs Kinésithérapeutes

Actes des orthophonistes et des orthoptistes

Actes des pédicures

Actes de sage-femme, Soins infirmiers sage-femme

 

100% de la BR
ACTES D’IMAGERIE (radiologie, échographie…)
Echographie, imagerie diagnostique Optam 100% de la BR
Non-Optam 100% de la BR
ANALYSES ET EXAMENS DE LABORATOIRE (exclusivement sur prescription médicale)
Actes de biologie et Prélèvements 100% de la BR
MEDICAMENTS (exclusivement sur prescription médicale) 

Médicaments remboursés à 65% par l’AMO 

Médicaments remboursés à 30% par l’AMO 

100% de la BR
Médicaments remboursés à 15% par l’AMO (1) 

100 % de la BR sauf pour les bénéficiaires de la SS

MATÉRIEL MÉDICAL (exclusivement sur prescription médicale) 

Petits appareillages y compris appareil de lecture de glycémie, Prothèses oculaires et faciales 

Gros appareillages (dont véhicule pour handicapé) 

100 % de la BR 
Fournitures pour soins à domicile  100 % de la BR 
Radio et chirurgie : Fournitures à usage unique 
Orthèse plantaire, semelle orthopédique et chaussure thérapeutique de série (3)  100 % de la BR 

Prothèse mammaire (exclusivement en ALD) (3) 

Prothèse capillaire (exclusivement en ALD) (3) 

100 % de la BR 
HOSPITALISATION
 Désignation des prestations Base (Non responsable)
HONORAIRES y compris Ambulatoire 
Imagerie diagnostique (radiographies, IRM, 
actes de radiologie vasculaire, scanner …) 
Optam 100% de la BR
Non-Optam 100% de la BR

Actes de chirurgie ou d’obstétrique 

Actes techniques médicaux 

Anesthésie 

Optam 100% de la BR
 Non-Optam 100% de la BR
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER 
Forfait journalier (toutes structures) 

Montant du forfait journalier (durée illimitée)

 

Forfait journalier (pour les plus de 18 ans) en institutions médico-éducatives 
FRAIS DE SÉJOUR 

Frais de séjour pris en charge par la SS ou la CPRP 

Frais de séjour en institutions de repos, de convalescence et centres de réadaptation fonctionnelle ou diététique 

Frais de séjour et de soins en établissement psychiatrique 

Frais de séjour en institutions médico-éducatives 

100 % de la BR 
AUTRES PRESTATIONS 
Chambre particulière en hospitalisation médicale, chirurgicale, obstétrique 
 Chambre particulière en ambulatoire 
Chambre particulière en institutions de repos, de convalescences et centres de réadaptation fonctionnelle ou diététique 
Soins en établissement d’hébergement pour personnes âgées  100 % de la BR 
Forfait hébergement en établissement d’hébergement pour personnes âgées  80 % de la BR pour le régime de la CPRP
DENTAIRE (7)
 Désignation des prestations Base (non responsable)

PLAFONDS 

Les dépenses dentaires (hors ticket modérateur des actes dentaires, hors prophylaxie bucco-dentaire et hors orthodontie concernant les enfants de -16ans) et hors soins et prothèses 100 % Santé) sont plafonnées, en année civile, aux montants ci-contre : 

1 500 € 
SOINS ET PROTHÈSES « 100% SANTÉ » 
Soins et prothèses « 100% SANTÉ »  180 % de la BR par dent dans la limite des HLF 
PROTHÈSES « TARIFS MAÎTRISÉS » 

Prothèses remboursées par la SS ou la CPRP à honoraires maitrisés  

Prophylaxie bucco-dentaire 

180 % de la BR par dent dans la limite des HLF

Dents provisoires limitées aux dents du sourire 

(N° 11 à 15 – 21 à 25 31 à 35 et 41 à 45) 

PROTHÈSES « TARIFS LIBRES » 
Prothèses remboursées par la SS ou la CPRP à honoraires libres.  180 % de la BR par dent 
AUTRES ACTES DENTAIRES NON REMBOURSÉS PAR LA SS OU LA CPRP 
Implants non pris en charge par la SS ou la CPRP 
Parodontologie non prise en charge par la SS ou la CPRP 
Rebasage des prothèses non prises en charge par la SS ou la CPRP 
ORTHODONTIE 
Orthodontie dento-faciale prise en charge par la SS ou la CPRP  160 % de la BR  par semestre

Orthodontie dento-faciale pour les plus de 16 ans 

(droit acquis après l’expiration d’un délai de 2 ans de présence à la Mfcf 

OPTIQUE
 Désignation des prestations Base (non responsable)

 

OPTIQUE – limitation à 1 équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans à partir de 16 ans. Pour les moins de 16 ans et les renouvellements anticipés, se référer aux dispositions des Contrats Responsables (6)

 

 Équipement « 100% Santé » (Classe A)
 Monture + 2 verres de tous les types 100% de la BR
 Équipements  » tarifs libre  » (classe B) Forfait applicable à la date d’acquisition de l’équipement
 A- Monture + 2 verres simples 100% de la BR
 B – Monture + 1 verre simple et 1 verre complexe 100% de la BR
 C- Monture + 2 verres complexes 100% de la BR
 D- Monture  + 1 verre simple + 1 verre très complexe 100% de la BR
 E- Monture + 1 verre complexe et  1 verre très   complexe 100% de la BR
 F- Monture + 2 verres très complexes 100% de la BR
 Dont  Monture plafonnée à: 100% de la BR
Équipement Mixtes « 100% Santé » (Classe A) et « Tarifs Libres « (Classe B)
Monture de classe A + verres de classe B Prise en charge de la monture : 100 % de la BR
Prise en charge des verres :
Monture de classe B + verres de classe A Prise  en charge de la monture : 100 % de la BR
Prise en charge des verres :
 Prestation d’adaptation
 Renouvellement d’une ordonnance pour des   verres de classe A, par l’opticien, après   réalisation d’un examen de la vue 100 % de la BR
 Renouvellement d’une ordonnance pour des   verres de classe B , par l’opticien , après   réalisation d’un examen de la vue 100 % de la BR
 Lentilles
 Lentilles correctrices prises en charge par la   SS ou CPRP 100% de la BR + 80 € par an
 Lentilles correctrices prises en charge par la   SS ou CPRP (3)
 Chirurgie Réfractive
 Traitement chirurgical par laser de la myopie
AIDES AUDITIVES
 Désignation des prestations Base (non responsable)
AIDES AUDITIVES (exclusivement sur prescription médicale)  limitation à une Prise en charge d’un équipement par oreille par période de 4 ans 
EQUIPEMENTS 100 % SANTE (Classe I) 
Aide auditive remboursée par la SS ou la CPRP de Classe I  100 % de la BR dans la limite des PLV 
AIDE AUDITIVE – PRIX LIBRES (Classe II) 

Acoustique (appareils homologués) 

(droit acquis après l’expiration d’un délai de 2 ans de présence à la Mfcf, excepté pour les enfants) 

100 % de la BR 
Accessoires remboursés par la SS ou la CPRP 
Piles auditives prises en charge par la SS ou la CPRP 
PRÉVENTION ET MÉDECINES DOUCES
 Désignation des prestations Base (non responsable)
Tous les actes du contrat responsable  Art. R871-2 du code de la Sécurité sociale  100 % de la BR 
Sevrage tabagique (exclusivement pris en charge par la SS ou la CPRP)  Forfait annuel de 50 € 
Vaccins contre la grippe (2)  100 % de la BR 
Ostéodensitométrie prise en charge par la SS ou la CPRP

100 % de la BR + forfait annuel de 25 € 

Ostéodensitométrie non prise en charge par la SS ou la CPRP (exclusivement sur prescription médicale) 

Moyens contraceptifs non pris en charge par la SS ou la CPRP (exclusivement sur prescription médicale) 

Forfait annuel de 60 € 

Pack santé (5) :  

Consultations, non prises en charge par la SS ou la CPRP, d’ostéopathe de chiropracteur, de diététicien, de nutritionniste, d’homéopathe acupuncteur, d’étiopathe, de sophrologue ou de pédicure-podologue 

Forfait global annuel de 30 € 

ACTES DE PRÉVENTION RÉSERVÉS AUX ENFANTS DE MOINS DE 14 ANS 

Scellements prophylactiques des puits, sillons et fissures, sous réserve que l’acte soit effectué sur les premières et deuxièmes molaires permanentes, qu’il intervienne qu’une fois par dent et qu’il soit réalisé en cas de risques carieux. 

Détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en

100 % de la BR + complément pour prise en charge totale  de l’acte
Actes des Orthophonistes (exclusivement sur prescription  médicale) dont bilan et rééducation du langage oral  et / ou du langage écrit.  100 % de la BR 
Actes des ergothérapeutes, des psychologues, des  psychothérapeutes, des psychomotriciens libéraux  non remboursés par la SS ou la CPRP. 
DIVERS
 Désignation des prestations Base (non responsable)
TRANSPORTS SANITAIRES 
Acceptés par les organismes de Sécurité sociale  100 % de la BR
CURES THERMALES 
Avec hospitalisation  100 % de la BR + Montant du forfait journalier (durée illimitée) 
Honoraires médicaux  100 % de la BR
Autres prestations (Frais d’hébergement et de transport) 100 % de la BR
ALLOCATIONS COMPLÉMENTAIRES AU TITRE DE L’ACTION SOCIALE 
Frais d’accompagnement d’un enfant hospitalisé de moins de 16 ans 
Allocation de perte de salaire pendant l’hospitalisation y compris la maternité pour les adhérents et conjoints en activité. 
Allocation de maternité au bénéfice de la famille (droit acquis après l’expiration d’un délai de présence de 6 mois à la Mfcf). Cette allocation est liée à l’inscription du nouveau-né à la Mfcf, dans un délai de 3 mois (sans rétroactivité) et est payable en deux fois : 50% à la naissance et 50% AU 1ER anniversaire de l’enfant adhérent.  Forfait de 150€ par enfant

Aide-ménagère en cas de maternité ou séjour en hôpital/clinique 

Versée pour l’affilié ou son conjoint (et en une seule fois shospitalisation simultanée de l’affilié et de son conjoint) 

Cette prestation intervient après la participation d’IMA 

Garantie Assistance IMA (conseil social, informations juridiques, soutien psychologique, aide à domicile, garde d’enfants, accompagnement en cas de mutation,…)  Voir Notice d’information

Participation aux frais d’obsèques 

La participation aux frais d’obsèques est remboursée à la personne physique ou morale qui en a fait l’avance (droit acquis après l’expiration d’un délai de 6 mois de présence à la Mfcf). Seuls les bénéficiaires ayant adhéré à la Mfcf avant l’âge de 65 ans peuvent prétendre à cette participation

IMPORTANT

Sont exclues du remboursement pour l’ensemble des garanties : 

  • La prise en charge de la participation forfaitaire « dite de 1 € ». 
  • La majoration du ticket modérateur et la participation aux dépassements d’honoraires pour les consultations effectuées hors parcours de soins coordonnés. 
  • Les franchises médicales : 
  • 0,50 € par boîte de médicaments et par acte paramédical 
  • 2 € pour chaque recours au transport sanitaire 

Participation forfaitaire (actes lourds) : la mutuelle prend en charge au titre des prestations hospitalisation ou frais médicaux selon l’acte, la franchise laissée à la charge des assurés par le régime de Sécurité sociale 

(1) Dans le cas où l’agent Sncf opte pour le libre choix du professionnel de santé, les taux de remboursement sont les mêmes que ceux pratiqués par la SS. 

(2) Pour les bénéficiaires de moins de 65 ans non pris en charge par la SS, la Mfcf rembourse le vaccin sur présentation de la prescription médicale et de la facture. 

(3) La Mfcf participe au remboursement sur présentation de la prescription médicale et de la facture. 

(4) Le décompte doit être transmis uniquement s’il n’y a pas eu de télétransmission. A noter, en cas de tiers payant partiel sur la part Sécurité sociale, il faut adresser le justificatif de paiement. 

(5) Sur facture acquittée mentionnant obligatoirement le n° de Siret et/ou Adeli du praticien certifié, l’agrément DASS ou le diplôme d’état. 

(6) Arrêté du 3 décembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d’optique médicale au chapitre 2 du titre II de la liste prévue à l’article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale : Extrait « Par dérogation aux dispositions du paragraphe précédent (VIII.1), le renouvellement anticipé de la prise en charge pour raison médicale d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) pour les adultes et enfants d’au moins 16 ans est permis au terme d’une période minimale d’un an lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires dans au moins l’une des situations … » 

(7) Selon les dispositions de l’arrêté du 20 août 2018 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l’assurance maladie