Couverture santé de Base (Non responsable)
Conditions applicables du 1er janvier 2022 au 31 décembre 2022
Prestations Santé y compris la part versée par l’Assurance Maladie
SOINS COURANTS
| Désignation des prestations | Base (Non responsable) |
| HONORAIRES MÉDICAUX | |
| Consultations et visite de généralistes | Optam | 100% de la BR |
| Non-Optam | 100% de la BR | |
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Consultations et visites de spécialistes Actes de chirurgie en cabinet Actes techniques médicaux (endoscopie, audiométrie, ophtalmologie, dermatologie …) |
Optam | 100% de la BR |
| Non-Optam | 100% de la BR |
| HONORAIRES PARAMÉDICAUX (exclusivement sur prescription médicale) | |
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Actes des infirmiers Actes des Masseurs Kinésithérapeutes Actes des orthophonistes et des orthoptistes Actes des pédicures Actes de sage-femme, Soins infirmiers sage-femme
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100% de la BR |
| ACTES D’IMAGERIE (radiologie, échographie…) | ||
| Echographie, imagerie diagnostique | Optam | 100% de la BR |
| Non-Optam | 100% de la BR | |
| ANALYSES ET EXAMENS DE LABORATOIRE (exclusivement sur prescription médicale) | |
| Actes de biologie et Prélèvements | 100% de la BR |
| MEDICAMENTS (exclusivement sur prescription médicale) | |
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Médicaments remboursés à 65% par l’AMO Médicaments remboursés à 30% par l’AMO |
100% de la BR |
| Médicaments remboursés à 15% par l’AMO (1) |
100 % de la BR sauf pour les bénéficiaires de la SS |
| MATÉRIEL MÉDICAL (exclusivement sur prescription médicale) | |
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Petits appareillages y compris appareil de lecture de glycémie, Prothèses oculaires et faciales Gros appareillages (dont véhicule pour handicapé) |
100 % de la BR |
| Fournitures pour soins à domicile | 100 % de la BR |
| Radio et chirurgie : Fournitures à usage unique | |
| Orthèse plantaire, semelle orthopédique et chaussure thérapeutique de série (3) | 100 % de la BR |
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Prothèse mammaire (exclusivement en ALD) (3) Prothèse capillaire (exclusivement en ALD) (3) |
100 % de la BR |
HOSPITALISATION
| Désignation des prestations | Base (Non responsable) |
| HONORAIRES y compris Ambulatoire | |
| Imagerie diagnostique (radiographies, IRM, actes de radiologie vasculaire, scanner …) |
Optam | 100% de la BR |
| Non-Optam | 100% de la BR | |
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Actes de chirurgie ou d’obstétrique Actes techniques médicaux Anesthésie |
Optam | 100% de la BR |
| Non-Optam | 100% de la BR |
| FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER | |
| Forfait journalier (toutes structures) |
Montant du forfait journalier (durée illimitée)
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| Forfait journalier (pour les plus de 18 ans) en institutions médico-éducatives | |
| FRAIS DE SÉJOUR | |
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Frais de séjour pris en charge par la SS ou la CPRP Frais de séjour en institutions de repos, de convalescence et centres de réadaptation fonctionnelle ou diététique Frais de séjour et de soins en établissement psychiatrique Frais de séjour en institutions médico-éducatives |
100 % de la BR |
| AUTRES PRESTATIONS | |
| Chambre particulière en hospitalisation médicale, chirurgicale, obstétrique | |
| Chambre particulière en ambulatoire | |
| Chambre particulière en institutions de repos, de convalescences et centres de réadaptation fonctionnelle ou diététique | |
| Soins en établissement d’hébergement pour personnes âgées | 100 % de la BR |
| Forfait hébergement en établissement d’hébergement pour personnes âgées | 80 % de la BR pour le régime de la CPRP |
| TV dans la chambre (5)
Prise en charge, par séjour, à partir du 5ème jour d’hospitalisation et jusqu’au 10ème jour |
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DENTAIRE (7)
| Désignation des prestations | Base (non responsable) |
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PLAFONDS Les dépenses dentaires (hors ticket modérateur des actes dentaires, hors prophylaxie bucco-dentaire et hors orthodontie concernant les enfants de -16ans) et hors soins et prothèses 100 % Santé) sont plafonnées, en année civile, aux montants ci-contre : |
1 500 € |
| SOINS ET PROTHÈSES « 100% SANTÉ » | |
| Soins et prothèses « 100% SANTÉ » | 180 % de la BR par dent dans la limite des HLF |
| PROTHÈSES « TARIFS MAÎTRISÉS » | |
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Prothèses remboursées par la SS ou la CPRP à honoraires maitrisés Prophylaxie bucco-dentaire |
180 % de la BR par dent dans la limite des HLF |
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Dents provisoires limitées aux dents du sourire (N° 11 à 15 – 21 à 25 31 à 35 et 41 à 45) |
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| PROTHÈSES « TARIFS LIBRES » | |
| Prothèses remboursées par la SS ou la CPRP à honoraires libres. | 180 % de la BR par dent |
| AUTRES ACTES DENTAIRES NON REMBOURSÉS PAR LA SS OU LA CPRP | |
| Implants non pris en charge par la SS ou la CPRP | |
| Parodontologie et odontologie non prise en charge par la SS ou la CPRP | |
| Rebasage des prothèses non prises en charge par la SS ou la CPRP | |
| ORTHODONTIE | |
| Orthodontie dento-faciale prise en charge par la SS ou la CPRP | 160 % de la BR par semestre |
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Orthodontie dento-faciale pour les plus de 16 ans (droit acquis après l’expiration d’un délai de 2 ans de présence à la Mfcf |
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OPTIQUE
| Désignation des prestations | Base (non responsable) |
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OPTIQUE – limitation à 1 équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans à partir de 16 ans. Pour les moins de 16 ans et les renouvellements anticipés, se référer aux dispositions des Contrats Responsables (6)
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| Équipement « 100% Santé » (Classe A) | |
| Monture + 2 verres de tous les types | 100% de la BR |
| Équipements » tarifs libre » (classe B) Forfait applicable à la date d’acquisition de l’équipement | |
| A- Monture + 2 verres simples | 100% de la BR |
| B – Monture + 1 verre simple et 1 verre complexe | 100% de la BR |
| C- Monture + 2 verres complexes | 100% de la BR |
| D- Monture + 1 verre simple + 1 verre très complexe | 100% de la BR |
| E- Monture + 1 verre complexe et 1 verre très complexe | 100% de la BR |
| F- Monture + 2 verres très complexes | 100% de la BR |
| Dont Monture plafonnée à: | 100% de la BR |
| Équipement Mixtes « 100% Santé » (Classe A) et « Tarifs Libres « (Classe B) | ||
| Monture de classe A + verres de classe B | Prise en charge de la monture : | 100 % de la BR |
| Prise en charge des verres : | ||
| Monture de classe B + verres de classe A | Prise en charge de la monture : | 100 % de la BR |
| Prise en charge des verres : | ||
| Prestation d’adaptation | |
| Renouvellement d’une ordonnance pour des verres de classe A, par l’opticien, après réalisation d’un examen de la vue | 100 % de la BR |
| Renouvellement d’une ordonnance pour des verres de classe B , par l’opticien , après réalisation d’un examen de la vue | 100 % de la BR |
| Lentilles | |
| Lentilles correctrices prises en charge par la SS ou CPRP | 100% de la BR + 80 € par an |
| Lentilles correctrices prises en charge par la SS ou CPRP (3) | |
| Chirurgie Réfractive | |
| Traitement chirurgical par laser de la myopie | |
AIDES AUDITIVES
| Désignation des prestations | Base (non responsable) |
| AIDES AUDITIVES (exclusivement sur prescription médicale) – limitation à une Prise en charge d’un équipement par oreille par période de 4 ans | |
| EQUIPEMENTS 100 % SANTE (Classe I) | |
| Aide auditive remboursée par la SS ou la CPRP de Classe I | 100 % de la BR dans la limite des PLV |
| AIDE AUDITIVE – PRIX LIBRES (Classe II) | |
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Acoustique (appareils homologués) (droit acquis après l’expiration d’un délai de 2 ans de présence à la Mfcf, excepté pour les enfants) |
100 % de la BR |
| Accessoires remboursés par la SS ou la CPRP | |
| Piles auditives prises en charge par la SS ou la CPRP |
PRÉVENTION ET MÉDECINES DOUCES
| Désignation des prestations | Base (non responsable) |
| Tous les actes du contrat responsable Art. R871-2 du code de la Sécurité sociale | 100 % de la BR |
| Sevrage tabagique (exclusivement pris en charge par la SS ou la CPRP) | Forfait annuel de 50 € |
| Vaccins contre la grippe (2) | 100 % de la BR |
| Ostéodensitométrie prise en charge par la SS ou la CPRP |
100 % de la BR + forfait annuel de 25 € |
| Ostéodensitométrie non prise en charge par la SS ou la CPRP (exclusivement sur prescription médicale) |
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| Moyens contraceptifs non pris en charge par la SS ou la CPRP (exclusivement sur prescription médicale) |
Forfait annuel de 60 € |
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Pack santé (5) : Consultations, non prises en charge par la SS ou la CPRP, d’ostéopathe de chiropracteur, de diététicien, de nutritionniste, d’homéopathe acupuncteur, d’étiopathe, de sophrologue ou de pédicure-podologue |
Forfait global annuel de 30 € |
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Pack Autres médications (exclusivement sur prescription médicale) : 100% de la BR des médicaments remboursés à 15% par l’AMO, médicaments non remboursés par l’AMO et inscrits au VIDAL
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| ACTES DE PRÉVENTION RÉSERVÉS AUX ENFANTS DE MOINS DE 14 ANS | |
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Scellements prophylactiques des puits, sillons et fissures, sous réserve que l’acte soit effectué sur les premières et deuxièmes molaires permanentes, qu’il intervienne qu’une fois par dent et qu’il soit réalisé en cas de risques carieux. Détartrage annuel complet sus et sous gingival, effectué en |
100 % de la BR + complément pour prise en charge totale de l’acte |
| Actes des Orthophonistes (exclusivement sur prescription médicale) dont bilan et rééducation du langage oral et / ou du langage écrit. | 100 % de la BR |
| Actes des ergothérapeutes, des psychologues, des psychothérapeutes, des psychomotriciens libéraux non remboursés par la SS ou la CPRP. | |
DIVERS
| Désignation des prestations | Base (non responsable) |
| TRANSPORTS SANITAIRES | |
| Acceptés par les organismes de Sécurité sociale | 100 % de la BR |
| CURES THERMALES | |
| Avec hospitalisation | 100 % de la BR + Montant du forfait journalier (durée illimitée) |
| Honoraires médicaux | 100 % de la BR |
| Autres prestations (Frais d’hébergement et de transport) | 100 % de la BR |
| ALLOCATIONS COMPLÉMENTAIRES AU TITRE DE L’ACTION SOCIALE | |
| Frais d’accompagnement d’un enfant hospitalisé de moins de 16 ans | |
| Allocation de perte de salaire pendant l’hospitalisation y compris la maternité pour les adhérents et conjoints en activité. | |
| Allocation de maternité au bénéfice de la famille (droit acquis après l’expiration d’un délai de présence de 6 mois à la Mfcf). Cette allocation est liée à l’inscription du nouveau-né à la Mfcf, dans un délai de 3 mois (sans rétroactivité) et est payable en deux fois : 50% à la naissance et 50% AU 1ER anniversaire de l’enfant adhérent. | Forfait de 150€ par enfant |
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Aide-ménagère en cas de maternité ou séjour en hôpital/clinique Versée pour l’affilié ou son conjoint (et en une seule fois si hospitalisation simultanée de l’affilié et de son conjoint) Cette prestation intervient après la participation d’IMA |
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| Garantie Assistance IMA (conseil social, informations juridiques, soutien psychologique, aide à domicile, garde d’enfants, accompagnement en cas de mutation,…) | Voir Notice d’information |
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Participation aux frais d’obsèques La participation aux frais d’obsèques est remboursée à la personne physique ou morale qui en a fait l’avance (droit acquis après l’expiration d’un délai de 6 mois de présence à la Mfcf). Seuls les bénéficiaires ayant adhéré à la Mfcf avant l’âge de 65 ans peuvent prétendre à cette participation |
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IMPORTANT
Sont exclues du remboursement pour l’ensemble des garanties :
- La prise en charge de la participation forfaitaire “dite de 1 €”.
- La majoration du ticket modérateur et la participation aux dépassements d’honoraires pour les consultations effectuées hors parcours de soins coordonnés.
- Les franchises médicales :
- 0,50 € par boîte de médicaments et par acte paramédical
- 2 € pour chaque recours au transport sanitaire
Participation forfaitaire (actes lourds) : la mutuelle prend en charge au titre des prestations hospitalisation ou frais médicaux selon l’acte, la franchise laissée à la charge des assurés par le régime de Sécurité sociale
(1) Dans le cas où l’agent Sncf opte pour le libre choix du professionnel de santé, les taux de remboursement sont les mêmes que ceux pratiqués par la SS.
(2) Pour les bénéficiaires de moins de 65 ans non pris en charge par la SS, la Mfcf rembourse le vaccin sur présentation de la prescription médicale et de la facture.
(3) La Mfcf participe au remboursement sur présentation de la prescription médicale et de la facture.
(4) Le décompte doit être transmis uniquement s’il n’y a pas eu de télétransmission. A noter, en cas de tiers payant partiel sur la part Sécurité sociale, il faut adresser le justificatif de paiement.
(5) Sur facture acquittée mentionnant obligatoirement le n° de Siret et/ou Adeli du praticien certifié, l’agrément DASS ou le diplôme d’état.
(6) Arrêté du 3 décembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d’optique médicale au chapitre 2 du titre II de la liste prévue à l’article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale : Extrait « Par dérogation aux dispositions du paragraphe précédent (VIII.1), le renouvellement anticipé de la prise en charge pour raison médicale d’un équipement (respectivement une monture et deux verres) pour les adultes et enfants d’au moins 16 ans est permis au terme d’une période minimale d’un an lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires dans au moins l’une des situations … »
(7) Selon les dispositions de l’arrêté du 20 août 2018 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l’assurance maladie